6 EME EDITION DU DAC POUR L'AUTISME DE PAL « POUR QUENTIN »

Le 25 juin 2023 à Puttelange aux Lacs

Parcours en centre-ville sur une boucle de 661 m à faire 15 fois

Départ et arrivée rue Alexandre Fleming devant chez Quentin dès 10h00

Inscription sous le chapiteau du nouveau parking sur le lieu dit "Chemin Noir" le long des garages en face du parking du Match, dès 8h45 jusqu’à 9h45

BULLETIN D’INSCRIPTION

À faire parvenir à Norbert TEUCHERT - 3 A, rue Alexandre Fleming - 57510 PUTTELANGE-AUX-LACS

Obligatoirement accompagné de votre règlement de 12 euros par chèque bancaire (à l’ordre de association Pour Quentin) et la photocopie d’une licence sportive ou d’un certificat médical de non-contre-indication à la pratique sportive en compétition datant de moins d’un an (ou sa photocopie).

NOM :

Prénom :

Sexe : M F Année de naissance ....../......../.……… Envoi du classement

Club/Association : .......................................................................................................................................

N°Licence : .........................................................................................................................

Adresse N° : .......... Rue ...........................................................................................................

Code Postal...............................................................................................

Ville............................................................................................................

Signature :